Definisi:
Adalah Bukti persetujuan yang harus dimiliki pemohon sebagai persyaratan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu untuk mendapatkan pembiayaan pelayanan kesehatan di PPK II yang bekerja sama dengan Dinas Kesehatan Provinsi Riau.
Persyaratan :
- Surat Permohonan Jaminan Pelayanan Kesehatan melalui Jamkesda Provinsi Riau yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Se-Provinsi Riau (Asli);
- Bukti Telah didaftarkan sebagai Peserta PBI/JK yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan / Dinas Sosial Kabupaten /Kota Provinsi Riau dan ditandatangani oleh Pejabat Berwenang Minimal Eselon IV (Nama, Jabatan, NIP dan di Cap Basah);
- Surat Keterangan dari Dinas Sosial Kabupaten/Kota atau OPD yang membidangi Masalah Kesejahteraan dan Pembiayaan Sosial bagi Peserta Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) (Asli);
- Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pasien (Photocopy);
- Kartu Keluarga (KK) Pasien (Photocopy);
- Melampirkan Foto Rumah Tempat Tinggal (Tampak depan, samping kanan-kiri, Tampak dalam rumah dan kamar mandi) (dicap Basah dan di Tandatangani oleh RT/RW setempat);
- Melampirkan Foto Pasien yang akan dirujuk ke Rumah Sakit atau foto pasien yang sedang Rawat Inap di Rumah Sakit;
- Surat Rujukan dari Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) atau Surat Keterangan Dirawat dari Rumah Sakit jika pasien melalui Unit Gawat Darurat (UGD) (Photocopy);
- Pengajuan Berkas Administrasi JAMKESDA Provinsi Riau :
- Kota Pekanbaru : 2 x 24 Jam Sejak Tanggal Rawat Inap dihitung pada hari kerja;
- Kabupaten/Kota diluar Pekanbaru : 4 x 24 Jam Sejak Tanggal Rawat Inap dihitung pada hari kerja.
- Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kedua Orang Tua dan Akta Kelahiran Jika Pasien Berusia dibawah 17 (Tujuh Belas) Tahun (Photocopy);
- Menandatangani Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Mutlak (Asli);
- Bagi permohonan Jampersal, melampirkan Surat Keterangan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Provinsi Riau, yang menyatakan bahwa Dana Jampersal tidak tersedia (Asli).
Waktu Pelayanan : 60 Menit (jika berkas lengkap)
Tarif/Biaya : Tidak dipungut biaya